转自《肿瘤瞭望》

乳腺癌是中国女性发病率率最高的恶性肿瘤韩国名媛seo_lukhyun，诊断的平均年龄是48-50岁，较西方女性年轻了10~20岁，35岁以下年龄段患者约占10%~15%。对于这部分非常年轻的乳腺癌患者，可能尚未生育，她们对于卵巢功能的保护及生育权利的实现有不同程度的期待。在临床实践中，医生也会综合考虑治疗的有效性以及患者的生育需求，选择最合适的治疗方案。

基本情况韩国名媛seo_lukhyun：患者，女性，30岁，未绝经，已婚未育，确诊为左乳癌，2015年9月14日行左乳癌改良根治术。

术后病理：肿瘤大小1.2*1.0cm，组织学类型：浸润性导管癌（2级），淋巴结：内见癌转移（2+/21）。

免疫组化：ER（90%+），PR（99%+），Her-2（0%），Ki-67（10-15%+），P120（膜+），E-Cadherin（-），EGFR（-）,CK5/6（-）。

诊断：左乳浸润性导管癌（pT1N1M0， Luminal A型）。

治疗过程：2015年9月18日，化疗前1周开始给予戈舍瑞林3.6mg皮下注射每28天一次，2015年9月25日至2016年2月20日行EC-T方案化疗8周期，期间同步戈舍瑞林治疗，化疗结束后继续予戈舍瑞林联合他莫昔芬内分泌治疗30个月。2018年8月，因患者有强烈生育需求，停止内分泌治疗，定期复查，未复发，2020年1月，在辅助生殖技术帮助下，成功诞下一个健康男婴。

赵文和主任 浙江大学附属邵逸夫医院

该患者是非常年轻并且未生育的已婚女性，接受左乳癌根治术，术后诊断为左乳浸润性导管癌（pT1N1M0），免疫组化提示HR高表达，HER2-阴性，典型的Luminal A型乳腺癌，相对预后较好，但是年轻乳腺癌，开始治疗前必须有一个全程的规划，除了临床分期及分子分型之外，还需要考虑年龄的因素以及后续可能需要生育的需求。在对这类患者治疗决策时，有以下两点需要思考：

1. 对于中危复发风险的HR/HER2-年轻乳腺癌患者，是否需要强化内分泌治疗？

患者术后病理提示淋巴结2枚阳性，根据2020年第三版NCCN指南推荐，对于这类HR+/HER2-乳腺癌辅助治疗推荐辅助化疗序贯内分泌治疗[1]。该患者给予标准的EC-T化疗方案治疗8个疗程后，需要继续选择内分泌治疗方案。SOFT研究5年随访结果显示，化疗后仍保持绝经前状态的患者，OFS+TAM可以带来有临床意义的生存结局改善[2]，而8年随访结果进一步显示了整体人群获益，OFS+TAM较单药TAM显著提高DFS ( 83.2% vs 78.9%, HR=0.76，95%CI 0.62~0.93)和OS(93.3% vs 91.5%，HR=0.67，95% CI 0.48~0.92)[3]。韩国的ASTRRA研究进一步验证OFS在亚裔人群中的有效性，结果表明：对于化疗后仍为绝经前状态和化疗后月经恢复的患者，TAM联合2年OFS与TAM单药相比显著提高了患者的DFS和OS[4]。此外，根据中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018版），推荐ER+高危和中危复发风险的患者接受OFS内分泌治疗[5]。该患者小于35岁，淋巴结2枚阳性，分子分型luminal A型，属于中危复发风险患者，联合OFS强化内分泌治疗是值得推荐的，以期待更好的治疗结局。

2. 年轻乳腺癌的生育需求能否被满足？

年轻乳腺癌患者生育率低，受很多现实问题的影响，比如：化疗导致卵巢功能衰竭、患者复发风险是否增加、子代健康问题等。但是，生育是女性的一项基本权利，在安全的前提下，可以有机会被满足。这例患者是已婚未育的年轻乳腺癌，在制定治疗方案的时候一定要充分考虑到患者后续可能会有的生育意愿。回顾性研究表明乳腺癌治疗后续生育并不影响复发转移[6]，NCCN指南明确指出，乳腺癌治疗后生育不增加复发和死亡率[1]。化疗会引起卵巢功能不可逆的损伤，导致年轻患者卵巢早衰风险增加，部分有生育需求的女性可能会丧失做母亲的机会。ASCO生育保护指南推荐：如果有明确生育需求的患者，可以在化疗前采用胚胎冷冻、卵泡冷冻、卵巢组织冷冻移植等辅助生殖技术保留生育力；需要以保留月经和卵巢功能为目的进行卵巢保护，可以通过化疗期间使用药物来降低化疗诱导闭经的发生[9]。该患者在化疗期间同步GnRHa治疗，内分泌维持治疗期间未见复发，患者有强烈的生育意愿，St. Gallen专家共识中指出术后5年内计划妊娠的乳腺癌患者，权衡利弊后至少维持18-24个月内分泌治疗后再尝试妊娠[10]，内分泌治疗药物至少洗脱3个月。因此，该患者在OFS+TAM治疗30个月后停止内分泌治疗，在辅助生殖技术帮助下顺利妊娠并分娩一健康男婴，是一个非常成功的乳腺癌治疗后生育的病例，但是因为内分泌疗程未达标，所以待哺乳结束后应恢复内分泌治疗至足疗程，以期降低乳腺癌复发风险，带来长期的生存获益。

佟仲生主任 天津医科大学肿瘤医院

这是一例成功的针对年轻乳腺癌患者的诊疗病例。说其成功主要基于两点：

1. 该例为30岁的年轻乳腺癌患者，术后分期 II期，分子分型luminal A型，属于中危复发风险患者，对于术后辅助化疗阶段的治疗，我是非常欣赏主管医生在化疗前就给予卵巢功能保护的方法。一般医生的治疗常常先化疗，再给予卵巢功能类似物联合内分泌治疗。我充分相信主管医生在给予化疗前与患者或家属充分沟通，也了解辅助化疗前卵巢功能保护对年轻患者以后的生育有更好的保护作用，我也相信也正是化疗前期的卵巢功能保护，使得该患者在术后合适的时间、合适的身体状况，安全受孕，并生下健康的婴儿。

2. 一些指南中也提到，对于30岁前的早期乳腺癌患者，建议内分泌治疗5年后再受孕，安全性更好。但对于临床实践中对于中低危、luminal A型早期乳腺癌患者，在医生评估临床疗效及卵巢功能的情况下，可以在术后2-3年的复发高峰后受孕。但患者也应承担可能复发的风险。值得指出的是对于刚诊断的年轻乳腺癌患者，也还有另外的选择，比如手术前先冻存卵子或卵母细胞，术后评估生育条件；或通过使用人工辅助生殖技术来保留生育能力，比如尝试在化疗前冻存卵子、胚胎或卵巢组织。从目前已有的研究看，尚无证据可以证明人工辅助生殖技术会对受体阳性的乳腺癌产生不利影响，但应在专业医生的指导下进行，以保证安全。

参考文献

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer (Version 3.2020)

FRANCIS P A, REGAN M M, et al. Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer［J］. N Engl J Med, 2015, 372(5): 436-446.

FRANCIS P A, PAGANI O, et al. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer［J］. N Engl J Med，2018，379(2):122-137.

Hyun-Ah Kim, et al. Adding Ovarian Suppression to Tamoxifen for Premenopausal Breast Cancer: A Randomized Phase III Trial［J］. J Clin Oncol，2019，38：434-456.

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识［J］.中国癌症杂志，2018，28(11)：871-880

Azim HA Jr, et al. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter retrospective study［J］. J Clin Oncol，2012，31：73-79.

Kutluk Oktay, et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update［J］. J Clin Oncol，2018，36：1994-2002.

G. Curigliano, H. J. Burstein, et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017［J］. Ann Oncol，2017，28(8):1700-1712.

仅供医疗专业人士参考，专家个人经验分享

专家简介

赵文和教授

浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤外科主任

浙江大学附属邵逸夫医院乳腺疾病诊治中心主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国研究型医院学会乳腺专业委员会常委

中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会常委

中国医师协会外科分会乳腺外科医师委员会委员

浙江省抗癌协会理事

浙江省抗癌协会乳腺癌专委会副主委

浙江省医学会肿瘤学分会常委

浙江省中西医结合协会乳腺病专业委员会常委

浙江省微创外科质控中心委员会委员

浙江省医学会医学鉴定专家

浙江省劳动能力鉴定专家委员会医疗专家

专家简介

佟仲生教授

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科科主任

主任医师、研究生导师。

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、中国抗癌协会靶向治疗专业委员会常委、中国老年协会老年肿瘤委员会乳腺癌专业组副主委、天津市抗癌协会临床化疗专业委员会主任委员、天津医学会肿瘤学分会委员；担任《中国肿瘤临床》、《天津医药》、《中华乳腺病杂志》、《中国综合临床》等杂志编委。

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